רכיבת סוסים טיפולית -נייר עמדה

הקדמה ורקע

רכיבת סוסים טיפולית וטיפול בעזרת סוסים  , Hippo-therapy, Equine Therapy Therapeutic Horseback Riding, Equine Assisted Activities, הינה התערבות נפוצה במגוון נכויות ומצבים רפואיים, גופניים ונפשיים. בשנים האחרונות קיימת עליה ניכרת בפניות לרופא הילדים בקהילה, אשר נדרש להמליץ על טיפולים אלה לילדים בטיפולו, או לאשר המלצות של גורמים טיפוליים שונים.  לאור התחושה של שימוש המוגזם בהתערבות זו ושל העדר כלים מתאימים לרשותו של רופא הילדים, החליט אגוד רופאי הילדים בישראל להשמיע את דעתו בעניין באמצעות נייר עמדה זה. על רופא הילדים למנוע את המצב בו הוא משמש כחותמת גומי בטיפול שאינו בקי בהתוויות  לו ובהתוויות הנגד, טיפול שאינו חף מסכנות בטיחותיות.

• מהי רכיבה טיפולית בישראל?

בישראל הוקמה ב־ 2008 ועדה להסדרת תחום הרכיבה טיפולית על ידי בעלי מקצוע בנושא. ועדה זו פועלת תחת ההתאחדות הלאומית לספורט הרכיבה והיא שמה לה למטרה לקבוע סטנדרטים לתחום זה, הכוללים ארגון תוכנית הכשרה ורישוי לעוסקים בתחום. הועדה פרסמה המלצות להפעלת חוות טיפוליות וכן סילבוס מינימאלי מחייב להכשרה. אולם לעת עתה מסקנותיה נחשבות להמלצות בלבד ואינן מחיבות בפועל את החוות השונות ואת מסלולי ההכשרה השונים. הועדה נמצאת במגעים עם משרד הבריאות ומנהל הספורט לקידום חקיקה בנושא.

חוות הסוסים בישראל פועלות עם מדריכי רכיבה היודעים ראשית לכל לטפל בסוסים. זו מיומנות חשובה ביותר בגישה הטיפולית מטעמים של בטיחות המטופל. על בסיס זה מדריכי הרכיבה לומדים את מקצוע הרכיבה הטיפולית אך הם אינם מטפלים פרא־רפואיים. ראוי לציין שיש חוות בישראל שבהן יחד עם מדריכי הרכיבה הטיפולית עובדים גם מטפלים פרא רפואיים מכל תחומי הטיפול, כגון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית, חלקם אף מדריכי רכיבה טיפולית בעצמם. יחד עם זאת, "מדריך הרכיבה הטיפולית" הינו איש של סוסים, למעשה מדריך רכיבה שעבר הכשרה נוספת. ועל כן מקצוע הרכיבה הטיפולית אינו נחשב כמשתייך למקצועות הרפואה.  אנשי המקצוע שעוסקים ברכיבה טיפולית רואים בה אמצעי לפיתוח קשר ותקשורת עם חיה גדולה, הזדמנות להתנסות בחוויות תחושתיות שונות, קניית מיומנויות מוטוריות, יציבה ושיווי משקל , שליטה, התארגנות, ביטחון עצמי וכדומה. אצל נכים בעלי מגבלה אמבולטורית מודגש למשל היתרון מרכישת תחושת ההליכה, התנועה והרחבת שדה הראיה. הרכיבה הטיפולית, כדבריהן של המדריכות הבכירות, "מנצלת את התכונות של הסוס לשיפור איכות החיים של המטופל" תוך "אינטראקציה עם הסוס בזמן תנועה".

• יעילות הטיפול

הועדה בדקה את הספרות בדבר יעילות של רכיבה טיפולית בלבד, ולא עסקה כלל במגוון ההתערבויות האחרות. מסקירת הספרות בעשרים השנים האחרונות, הכוללת מספר מטה־אנליזות מהשנים 2007 ועד 2013 , מסתבר שיש מספר עשרות מחקרים שניתן לנתחם בצורה מדעית ומתוכם בודדים הניתנים לעיבוד. ברוב המחקרים חסר האלמנט של הקצאה אקראית של קבוצת מחקר וקבוצת בקרה.  כמה מחקרים הצליחו להוכיח הטבה בשיווי משקל ויציבה בעיקר אצל ילדים הלוקים בשיתוק  מוחי אך יחד עם זאת, אין בנמצא מחקרים איכותיים המוכיחים שיפור בחיי היומיום.לגבי שיפורים תפקודיים במגוון של אבחנות אחרות כגון אוטיזם, הפרעות קשב, הפרעות קואורדינציה, או קשיים רגשיים, רוב העדויות הן במחקרי שאלונים לפני־אחרי, ללא קבוצות בקרה, שכללו מספר זעום של נבדקים, כאשר שאלונים הבודקים חוויה סובייקטיבית הם תמיד יהיו מוטים, באשר ידוע כי רוב בני האדם נהנים מהקשר עם הסוס והרכיבה עליו.

• הוראות נגד לרכיבת סוסים טיפולית – למי אסור לעשות רכיבה טיפולית

ישנן הוראות נגד לרכיבה הטיפולית ועל הרופא להיות מודע להוראות אלה כאשר הוא מפנה את הילד לטיפול. כעיקרון מדובר על כל מצב רפואי / התנהגותי של הילד שמגביר סיכון לנפילות, או מגביר נזק גופני בעקבות נפילה. הוראות הנגד מוזכרות בספרות של NARHA )התאחדות אמריקאית לרכיבה טיפולית) :

1. הגבלת טווחי תנועה עקב ספסטיות ניכרת.
2. פריקה (דיסלוקציה) של מפרקי הירך.
3. מומי עמוד השדרה: איחוי חוליות, ספונדילוליסטזיס, פריצת דיסק חריפה, סקוליוזיס מעל 30 מעלות, אי יציבות של מפרקי החוליות.
4. שליטת ראש לקויה בצורה משמעותית.
5. נוכחות Spina bifida או פגיעה בחוט השדרה מעל גובה החוליה הגבית השישית.
6. חוסר יציבות אטלנטו־אקסיאלית, כמו למשל בילדים עם תסמונת דאון, אשר יש לשלול ע"י אורטופד.
7. שברים פתולוגיים ואוסטאופורוזיס קשה.
8. נטייה לדימומים,
9. מצבים רפואיים כמו פצעי לחץ, היפרדות רשתית. דלקת מפרקים חדה.
10. כל מצב רפואי או כאב שעלולים להחמיר כתוצאה מהרכיבה.
11. אלרגיות משמעותיות לסוס ולסביבת הרכיבה.
12. שינויים במצב ההכרה,
13. פרכוסים בלתי נשלטים,
14. בלבול ואי שקט פסיכומוטורי קשה.
15. התנהגות חריגה של הילד כגון אלימות, בעיות נפשיות חריפות כמו מצב בלבולי.

• בטיחות הטיפול

בטיחותו של הילד במהלך הרכיבה הטיפולית והטיפול בעזרת סוסים הינה מרכזית וראשונה במעלה בחשיבותה. אין בארץ כיום בקרה לאומית המשליטה אמות מידה של בטיחות. החוות ברחבי הארץ שונות זו מזו בתנאי הבטיחות. אין מידע מדויק על מספר התאונות, ואולם מעדויות של היועצות שלנו ישנן תאונות מנפילה, והיו גם מקרים בודדים של תאונות חמורות. הרופא המפנה לטיפול ברכיבה טיפולית אינו אחראי לטיב השירות ולתנאי הבטיחות משום שההסכם הוא בין חברות הביטוח המממנות ונותן השירות. אולם ייתכן שהוא יהיה חשוף לתביעות בגין תאונות, מכיוון שהוא זה שחתם על ההפניה לטיפול. בעצם הרכיבה על סוס קיים סיכון מסוים. על ההורים להיות מודעים לכך וחובה על רופא הילדים להביא זאת לידיעתם. לכן קיימת חשיבות רבה לשקול את התועלת שבטיפול לעומת האפשרות להיפגע.

כאמור אין ספק בליבנו כי רוב רובם של הילדים באשר הם, עם ובלי האבחנות דלעיל, יחושו אושר רב על גב הסוס, ובהגיעם לגיל הבשלות המתאים, עשויים לרכוש מיומנויות של שליטה עצמית, התארגנות וקואורדינציה, שיתוף פעולה בקבוצה וכדומה. אין בהמלצות שלנו התכחשות לעובדות אלה.  על כן רכיבה טיפולית יכולה להיות תוספת, צורת סיוע חווייתית נוספת, כחלק ממערך טיפולי מקצועי כגון הדרכת הורים, טיפול נפשי או פארא־רפואי אחר כפי שצויין למעלה, ולא במקומו. מאידך יש לזכור כי בניגוד לטיפולים אחרים, יש בטיפול זה תמיד פוטנציאל מוגבר לתאונות. כל אדם, עם וללא קשיים, יכול לפנות לרכיבה טיפולית באופן עצמאי.

• את מי מומלץ להפנות לטיפול

בבואנו להמליץ את מי יש להפנות לטיפול בהיבט רפואי התפתחותי, מתוך רצון בטיפול בעל יעילות מוכחת, הגענו למסקנה שניתן להפנות לטיפול ילדים הלוקים בשיתוק מוחין, והפרעות נוירו־מוטוריות אחרות קשות, כולל DCD המוגדרת כזו בגלל מגבלה תפקודית משמעותית. כל אלה יכולים להשיג הישגים מדידים בטיפול באמצעות סוסים, בתנאי שהטיפול וגודל הסוס מותאם לגילם. הטיפול בהם מצריך ציוד מיוחד, וצוות פרא רפואי מיומן ולא רק מדריכים

• גיל ההפניה

לדעתנו הגיל שבו רוב המטופלים בשלים נוירו-התפתחותית להפיק תועלת מרכיבה טיפולית על כל היבטיה הינו 6 שנים ומעלה. על פי המלצות NARHA גיל המינימום להפניה לרכיבה טיפולית הינו 4 שנים. בנוסף, אמנם ללא בסיס מחקרי, יש רושם כי ילדים הלוקים בשיתוק מוחין והפרעות מוטוריות קשות עשויים להסתייע בטיפול זה גם בגיל צעיר יותר ובתנאי שהטיפול נעשה על ידי צוות מיומן , כולל צוות פרא רפואי, והציוד וגודל הסוס , (סוסי פוני) מותאמים לצרכים הטיפוליים הספציפיים של אוכלוסייה זו.

את מי לא מומלץ להפנות לטיפול על בסיס המידע הקיים 

1. ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. ההמלצות הטיפולית המוכחות כיום הן טיפול תרופתי והדרכת הורים. לפיכך אין התוויה רפואית להפנותם לרכיבה טיפולית.
2. ילדים עם הפרעות רגשיות. ילדים אילו זקוקים לטיפול על ידי מומחים לטיפול רגשי: פסיכולוגים, ופסיכותרפיסטים. מטפלים אלה יכולים להיעזר בכל כלי טיפולי לגיטימי ומקובל, כולל בעלי חיים וסוסים, אך לא כטיפול על ידי מדריכי רכיבה טיפולית בלבד
3. ילדים עם אוטיזם. בישראל מטופלים על ידי מומחים בכל מקצועות הבריאות, שהוסמכו לשם כך על ידי משרד הבריאות. אין התוויה רפואית לטיפול בילדים אוטיסטים ברכיבה טיפולית .

לסיכום:

• רכיבה טיפולית על סוסים יש לראותו כטיפול משלים ולא כתחליף לטיפול פסיכולוגי או אחר.
• ההתוויות שלהן יש מקום להמליץ הן עבור ילדים עם שיתוק מוחין, והפרעות נוירו־מוטוריות אחרות קשות, כולל DCD המוגדרת כזו בגלל מגבלה תפקודית משמעותית.