Request edit access
הצהרת בריאות יומית למבקרים במרכז הקהילתי פסגות השבע
לפי סעיף 3 א'1 לתקנות שעת חירום- נגיף הקורונה החדש- הגבלת פעילות התש"ף 2020.

על כל מבקר במרכז הקהילתי להצהיר על בריאותו ובריאות בני ביתו.
• לא תתאפשר הכניסה למרכז הקהילתי ללא הצהרה זו.
• עבור מבקר שטרם מלאו לו 18 שנה, אחד ההורים ממלא את ההצהרה.
• יש למלא הצהרה נפרדת לכל ילד.
• יש למלא הצהרה חדשה בכל יום.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם החוג *
לפני הגעתי למרכז הקהילתי מדדתי את חום גופי, והוא אינו מעל 38 מעלות צלזיוס *
איני סובל/ת משיעול   *
איני סובל/ת מתסמיני קושי בנשימה (למעט שיעול או קושי נשימתי הנובע ממצב כרוני, כגון אסטמה או אלרגיה אחרת) *
שם מלא של המבקר/ת *
ת.ז של המבקר/ת: *
שם ההורה (חובה עבוד תלמיד מתחת לגיל 18): *
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy